Czy interwencje w EHR ograniczają przepisywanie pregabaliny po operacji?

Jakie były cele badania i kto w nim uczestniczył?

Badanie obserwacyjne kohortowe z wykorzystaniem analizy przerywanej serii czasowych zostało przeprowadzone w wieloośrodkowej akademickiej sieci nauk medycznych, obsługującej obszar zamieszkały przez 1,5 miliona ludzi. Inicjatywa jakościowa (QI) miała na celu ograniczenie potencjalnie niewłaściwego przepisywania pregabaliny przez zespół zajmujący się leczeniem ostrego bólu (APS) w okresie okołooperacyjnym.

Badanie objęło 10 667 pacjentów chirurgicznych, którzy zostali przyjęci do APS między styczniem 2021 a styczniem 2023 roku. Populacja obejmowała dorosłych (≥18 lat) po zabiegach operacyjnych z wyłączeniem kardiochirurgii. Mediana wieku wynosiła 49 lat [30,6-67,4], a 71,8% stanowiły kobiety. Najczęstszymi specjalnościami chirurgicznymi były: położnictwo (41,7%), chirurgia ogólna (15,7%), ortopedia (14,4%) i urologia (6,7%).

Czy interwencje w EHR zmieniły praktykę przepisywania pregabaliny?

Inicjatywa QI obejmowała dwie sekwencyjne interwencje w systemie elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR). Pierwsza interwencja, wdrożona 19 stycznia 2022 r., polegała na wprowadzeniu alertu doradczego (BPA), który ostrzegał lekarzy przepisujących pregabalinę o zwiększonym ryzyku sedacji lub depresji oddechowej. Alert identyfikował również 5 specyficznych czynników ryzyka niekorzystnych zdarzeń oddechowych: wiek >70 lat, obturacyjny bezdech senny, wynik STOP-BANG >4, BMI >35 kg/m², lub jednoczesne przepisanie leków sedatywnych lub analgezji kontrolowanej przez pacjenta. Druga interwencja, wdrożona 19 czerwca 2022 r., polegała na usunięciu checkboxa pregabaliny ze standardowego zestawu zamówień APS, co wymagało od lekarzy aktywnego wyszukiwania leku w formularzu.

Przeprowadzona analiza wykazała spadek przepisywania pregabaliny z 23,1% w okresie przedinterwencyjnym do 16,7% po wdrożeniu alertu BPA i 17,3% po usunięciu opcji z zestawu zamówień. Jednak analiza segmentowanej regresji wykazała, że szacowane natychmiastowe zmiany, zmiany trendu i całkowite różnice kontrfaktyczne nie były statystycznie istotne po żadnej z interwencji (interwencja 1, p=0,76; interwencja 2, p=0,11). Jedynym statystycznie istotnym efektem był ogólny trend spadkowy przed wdrożeniem interwencji (-0,2% tygodniowo; 95% CI, -0,5 do -0,1; p<0,001).

Jakie kontrowersje budzą gabapentinoidy w praktyce chirurgicznej?

Co istotne, nie zaobserwowano zmian w średnich ocenach bólu po wdrożeniu alertu BPA (przed: 4,8 [2,5]; po: 4,8 [2,5]) i po usunięciu opcji z zestawu zamówień (przed: 4,8 [2,5]; po: 4,9 [2,6]). Wyniki te były spójne również po wykluczeniu pacjentek po cesarskim cięciu, które rzadko otrzymywały gabapentinoidy.

Gabapentinoidy (pregabalina i gabapentyna) są powszechnie stosowane w multimodalnych schematach analgetycznych i zalecane przez wiele wytycznych jako część schematów analgetycznych oszczędzających opioidy. Jednak coraz więcej dowodów wskazuje, że mogą one nie zapewniać istotnej klinicznie poprawy analgezji i mogą powodować zdarzenia niepożądane (np. depresję oddechową i majaczenie). Przegląd systematyczny i meta-analiza z 2020 roku obejmująca 281 randomizowanych badań kontrolowanych nie wykazały dowodów na to, że gabapentinoidy zmniejszają pooperacyjne zużycie opioidów lub nasilenie bólu, ani zapobiegają progresji do bólu przewlekłego, sugerując jednocześnie częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych. Nowsze dowody sugerują, że stosowanie opioidów nie zmienia się lub zwiększa, gdy gabapentinoid jest przepisywany u przewlekłych użytkowników opioidów. W 2019 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) ostrzegła przed “poważną, zagrażającą życiu i śmiertelną depresją oddechową” związaną z gabapentinoidami.

Czy dowody naukowe skutecznie wpływają na praktykę kliniczną?

Motywacją do zmiany praktyk przepisywania leków w ośrodku były liczne relacje zespołu APS o nierozważnym przepisywaniu pregabaliny, co podkreślił przypadek zatrzymania krążenia, który ostatecznie przypisano dodaniu pregabaliny w okresie okołooperacyjnym. Mimo wprowadzenia kontrolowanej substancji w 2019 roku, wskaźniki przepisywania nadal rosną w społeczności, co wykazano wzrostem z 13% do 24% w Wielkiej Brytanii między 2019 a 2023 rokiem.

Badanie wykazało, że interwencje oparte na EHR nie były istotnie związane z de-implementacją przepisywania pregabaliny. Częściowo może to wynikać z istniejącego wcześniej silnego trendu spadkowego w stosowaniu pregabaliny, a pozostałe przepisywanie pregabaliny może być związane z przewlekłym wcześniejszym stosowaniem, czego nie można było określić retrospektywnie. Co istotne, niewielki trend w kierunku mniejszego przepisywania pregabaliny nie wpłynął na pooperacyjne wyniki oceny bólu.

Obserwowany w badaniu trend spadkowy rozpoczął się stosunkowo szybko po publikacji kluczowych dowodów naukowych i ostrzeżeń FDA, co sugeruje, że przekazywanie tych informacji nastąpiło znacznie szybciej niż średnio 17 lat podawane w literaturze jako typowy czas potrzebny na translację dowodów do praktyki klinicznej.

Czy wyniki analizy wrażliwości oraz ograniczenia badania zmieniają interpretację wyników?

W analizie wrażliwości z wykorzystaniem regresji beta uzyskano wyniki zgodne z analizą podstawową, ponieważ względne szanse przepisywania pregabaliny nie zmieniły się istotnie przy żadnej z interwencji (interwencja 1, p=0,70; interwencja 2, p=0,09), podczas gdy trend przedinterwencyjny był istotny na poziomie 5% (względny spadek szans przepisywania pregabaliny o 1,2% tygodniowo).

Ograniczenia badania obejmują jego retrospektywny charakter, brak możliwości określenia stosowania leków w domu (niektóre przepisywanie pregabaliny prawdopodobnie odzwierciedla przewlekłe stosowanie gabapentinoidów przez pacjentów), oraz brak możliwości uzyskania dodatkowych informacji o zdarzeniach niepożądanych związanych z bezpieczeństwem (np. depresji oddechowej). Ponadto, choć badanie obejmowało wiele szpitali, wszystkie należały do tej samej sieci i były powiązane z tym samym uniwersytetem, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników. Interwencje są również istotne tylko dla ośrodków korzystających z podobnej technologii EHR ze zintegrowanym elektronicznym wprowadzaniem zleceń i możliwością wyzwalania alertów na podstawie danych na poziomie epizodu.

Podsumowanie

Wieloośrodkowe badanie obserwacyjne przeprowadzone w latach 2021-2023 objęło ponad 10 tysięcy pacjentów chirurgicznych i miało na celu ocenę skuteczności dwóch interwencji w systemie EHR w ograniczaniu przepisywania pregabaliny. Pierwsza interwencja polegała na wprowadzeniu alertu ostrzegającego o ryzyku powikłań, druga na usunięciu pregabaliny ze standardowego zestawu zamówień. Mimo że częstość przepisywania pregabaliny spadła z 23,1% do około 17%, analiza statystyczna wykazała, że żadna z interwencji nie przyniosła istotnych zmian. Zaobserwowano natomiast znaczący trend spadkowy w przepisywaniu pregabaliny jeszcze przed wdrożeniem interwencji. Ważnym odkryciem było to, że zmniejszenie stosowania pregabaliny nie wpłynęło negatywnie na kontrolę bólu pooperacyjnego. Badanie podkreśla również rosnące wątpliwości dotyczące skuteczności gabapentinoidów w okołooperacyjnym leczeniu bólu oraz związane z nimi ryzyko działań niepożądanych, w tym depresji oddechowej.