Pregabalina w leczeniu bólu po mastektomii – przełomowe wyniki badań

Czy pregabalina zrewolucjonizuje opanowanie bólu po mastektomii?

Pregabalina skutecznie zmniejsza ostry ból po mastektomii u pacjentek z rakiem piersi – wskazują wyniki nowej meta-analizy. Badanie dostarcza istotnych dowodów na potencjalne korzyści płynące z zastosowania tego leku w protokołach przeciwbólowych po operacyjnym leczeniu raka piersi.

Rak piersi stanowi około 25% wszystkich przypadków nowotworów na świecie i jest jedną z dwóch głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych u kobiet. Chociaż leczenie chirurgiczne, w tym wycięcie węzłów pachowych, pozostaje kluczowym elementem postępowania terapeutycznego, wiąże się ono z szeregiem powikłań zwiększających chorobowość. Jednym z istotnych czynników wpływających na pooperacyjną chorobowość jest nadwrażliwość pooperacyjna (hyperalgezja), która może nasilać dolegliwości bólowe. Zespół bólu po mastektomii (PMPS) to coraz częściej występująca choroba bólu neuropatycznego, pojawiająca się po operacji piersi, z częstością występowania wahającą się według doniesień od 4% do 100%. Ból zlokalizowany jest w miejscu przeprowadzenia zabiegu i jego bezpośrednim sąsiedztwie, utrzymuje się ponad trzy miesiące i znacząco wpływa na ogólny stan zdrowia pacjentek po zabiegu.

Objawy związane z bólem po raku piersi są w dużej mierze kształtowane przez szereg problemów sensorycznych, w tym uczucie pieczenia, drętwienia, przetrwałe odczucia, zwiększoną wrażliwość na ból oraz ból wywoływany przez bodźce niebólowe (allodynia). Istnieje również korelacja między bólem a dodatkowymi interwencjami, takimi jak chemioterapia i radioterapia. Do dodatkowych czynników ryzyka rozwoju zespołu bólu po mastektomii można zaliczyć nasilenie wczesnego bólu pooperacyjnego, stan psychologiczny, wiek (szczególnie osoby w wieku 40 lat i starsze) oraz wcześniejszy ból piersi. Wcześniejsze badania wykazały, że skuteczne kontrolowanie ostrego bólu po operacji może znacząco poprawić zarówno przebieg ostrej choroby, jak i przewlekłego bólu długoterminowego.

Jakie są naukowe podstawy stosowania pregabaliny?

Meta-analiza przeprowadzona przez zespół badaczy miała na celu ocenę skuteczności pregabaliny w leczeniu ostrej hyperalgezji po mastektomii. Pregabalina jest powszechnie przepisywana w leczeniu bólu neuropatycznego, a jej działanie polega na modulacji kanałów wapniowych w neuronach, co może zmniejszać uwalnianie neuroprzekaźników ekscytacyjnych zaangażowanych w szlaki bólowe. Przeprowadzono systematyczne przeszukiwanie baz danych PubMed, Cochrane, Web of Science, Scopus, Clinical Trials i Google Scholar dla artykułów opublikowanych do 5 stycznia 2024 roku, używając odpowiednich terminów MeSH związanych z bólem po mastektomii i pregabaliną.

Do analizy włączono 10 badań z łączną liczbą 719 pacjentek – 360 w grupie otrzymującej pregabalinę i 359 w grupie placebo. Średni wiek uczestniczek wynosił odpowiednio 51,8 i 52,2 lat. Wszystkie uczestniczki były kobietami ze zdiagnozowanym rakiem piersi. Średnie BMI wynosiło 26,4 kg/m² w grupie pregabaliny i 27,2 kg/m² w grupie kontrolnej. Badania obejmowały różne typy zabiegów chirurgicznych, w tym zmodyfikowaną radykalną mastektomię (MRM), mastektomię z wycięciem węzłów pachowych oraz lumpektomię. Dawki pregabaliny stosowane w badaniach wahały się od 75 mg do 300 mg, przy czym najczęściej stosowano dawkę 150 mg. Okres obserwacji w badaniach wynosił od 24 godzin do 24 tygodni.

Wyniki meta-analizy wykazały, że stosowanie pregabaliny wiąże się ze znaczącym zmniejszeniem nasilenia ostrego bólu pooperacyjnego (standaryzowana różnica średnich [SMD] -0,61; 95% CI: -1,02 do -0,20; p < 0,01) w porównaniu z placebo. Jednakże zaobserwowano wysoką heterogeniczność między badaniami (I² = 78,6%). Po przeprowadzeniu analizy wrażliwości i wykluczeniu trzech badań (Hetta DF i wsp., Mansor SH i wsp., oraz Athitarn Earsakul i wsp.), które mogły wpływać na ogólną dyspersję wyników, heterogeniczność zmniejszyła się znacząco (z 78,6% do 29,2%), a efekt pregabaliny w redukcji bólu pozostał istotny statystycznie (SMD -0,25; 95% CI: -0,47 do -0,24; p < 0,05).

Co ciekawe, nie wykazano istotnych statystycznie różnic w zapotrzebowaniu na morfinę w ciągu 24 godzin po zabiegu (SMD -2,74; 95% CI: -6,27 do 0,79; p > 0,05; I² = 97,6%) między grupą pregabaliny a placebo. Podobnie, nie zaobserwowano znaczącego wzrostu częstości występowania działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy (RR 1,49; 95% CI: 0,82 do 2,71; p > 0,05) czy sedacja (RR 1,38; 95% CI: 0,11 do 17,84; p > 0,05) w grupie otrzymującej pregabalinę.

Czy ograniczenia badania wpłyną na praktykę kliniczną?

Autorzy podkreślają, że mimo obiecujących wyników dotyczących redukcji ostrego bólu, należy zachować ostrożność w interpretacji tych danych ze względu na znaczącą heterogeniczność i ryzyko błędu systematycznego w analizowanych badaniach. Brak istotnego zmniejszenia zużycia morfiny w okresie 24 godzin po zabiegu wymaga dalszych badań, które uwzględniłyby takie zmienne jak czas podania pregabaliny czy potencjalne interakcje z innymi jednocześnie podawanymi lekami przeciwbólowymi.

Wyniki tej meta-analizy są zgodne z wcześniejszymi badaniami, które wykazały skuteczność pregabaliny w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu poporodowego. Sugeruje to, że pregabalina może być cenną interwencją w leczeniu bólu po mastektomii. Chociaż obserwowane zmniejszenie nasilenia bólu może wskazywać na klinicznie istotne korzyści, takie jak poprawa komfortu pacjenta i potencjalnie niższe ryzyko rozwoju zespołów bólu przewlekłego, konieczne są dalsze badania z zastosowaniem bardziej rygorystycznych protokołów i precyzyjnych kryteriów włączenia.

Jakość włączonych do analizy badań oceniono przy użyciu skali Jadada dla randomizowanych badań klinicznych. Większość badań uwzględnionych w analizie nie wykazuje znaczącego błędu systematycznego. Spośród 10 badań tylko 4 wykazały ryzyko błędu, z czego 2 wykazały wysokie ryzyko, a pozostałe badania miały niejasne ryzyko. Dziesięć badań przeprowadzono w celu oceny błędu obecnego w procesie randomizacji. Dwa badania wykazały znaczący błąd w ocenie wyników.

Ograniczenia badania obejmują obserwowaną heterogeniczność w ocenie ostrego bólu, co sugeruje, że efekty leczenia pregabaliną mogą różnić się w zależności od technik chirurgicznych, wyjściowego poziomu bólu u uczestników oraz stosowania dodatkowych leków przeciwbólowych. Ponadto niewielka liczba badań kwalifikujących się do włączenia zwiększa prawdopodobieństwo błędu systematycznego i podważa wiarygodność wyników. Interpretację wyników dodatkowo komplikuje obecność błędu publikacji i ograniczenia jakościowe w projektowaniu badań.

W świetle zgromadzonych dowodów, meta-analiza dostarcza przekonujących argumentów przemawiających za stosowaniem pregabaliny w leczeniu bólu pooperacyjnego u pacjentek z rakiem piersi. Rozpoznanie i uwzględnienie ograniczeń tego badania jest kluczowe dla przyszłych badań, aby wzmocnić bazę dowodową i sformułować zalecenia dla praktyki klinicznej. Poprawa leczenia bólu po mastektomii może znacząco wpłynąć na jakość życia osób z diagnozą raka piersi.

Dla lekarzy zajmujących się pacjentkami po mastektomii, wyniki te mogą stanowić podstawę do rozważenia włączenia pregabaliny do protokołów łagodzenia bólu pooperacyjnego. Potencjalna redukcja intensywności ostrego bólu może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka rozwoju zespołu bólu przewlekłego oraz poprawy ogólnego komfortu i jakości życia pacjentek w okresie rekonwalescencji po zabiegu. Niemniej jednak, w świetle tych ograniczeń, trudno jest wyciągnąć jednoznaczne wnioski dotyczące wpływu pregabaliny na zapotrzebowanie na morfinę czy bezpieczeństwo jej stosowania, głównie ze względu na szeroki zakres przedziałów ufności dla działań niepożądanych. Konieczne są dalsze badania, aby określić bezpieczeństwo pregabaliny po operacji, biorąc pod uwagę obecny brak informacji na ten temat.

Podsumowanie

Meta-analiza obejmująca 10 badań z udziałem 719 pacjentek wykazała, że pregabalina skutecznie zmniejsza ostry ból po mastektomii u kobiet z rakiem piersi. Badanie wykazało znaczącą redukcję nasilenia bólu pooperacyjnego w porównaniu z placebo, przy standaryzowanej różnicy średnich -0,61. Stosowane dawki pregabaliny wahały się od 75 mg do 300 mg, z najczęściej wykorzystywaną dawką 150 mg. Nie zaobserwowano istotnych różnic w zapotrzebowaniu na morfinę w okresie 24 godzin po zabiegu, ani znaczącego wzrostu częstości występowania działań niepożądanych. Mimo obiecujących wyników, autorzy zwracają uwagę na ograniczenia badania, w tym heterogeniczność wyników i potencjalne ryzyko błędu systematycznego. Wyniki sugerują, że pregabalina może być wartościowym elementem protokołów przeciwbólowych po mastektomii, jednak konieczne są dalsze badania potwierdzające jej długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność.

Bibliografia

Ganduboina Rohit, Dutta Palak, Pawar Shubhadarshini G. and Mukherjee Indraneil. Prescription of pregabalin for prevention of acute post-mastectomy pain syndrome (APMPS): a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of Medicine and Surgery 2024, 87(2), 830-837. DOI: https://doi.org/10.1097/MS9.0000000000002899.