Pregabalina w leczeniu bólu pooperacyjnego – przełomowe wyniki metaanalizy

Czy pregabalina zmienia podejście do leczenia bólu?

Pregabalina skutecznie redukuje ból i zmniejsza zużycie opioidów po endoprotezoplastyce stawów – wyniki metaanalizy, która objęła 16 randomizowanych badań klinicznych z udziałem 1766 pacjentów, dostarczają istotnych dowodów na korzyści wynikające ze stosowania pregabaliny w leczeniu bólu pooperacyjnego po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego (THA) i kolanowego (TKA).

Skala problemu bólu po endoprotezoplastyce jest znacząca – globalna częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego wynosi 9%, zwiększając się do 15% w przypadku stawu kolanowego, a w niektórych podgrupach sięga nawet 20%. Ponad połowa pacjentów po TKA zgłasza najgorszy ból w ciągu pierwszych dwóch tygodni, a wielu szuka dodatkowej pomocy z powodu niewystarczających informacji na temat zarządzania bólem. Skuteczna kontrola bólu przedoperacyjnego ma kluczowe znaczenie dla wyników pooperacyjnych. Przewlekły ból neuropatyczny, dotykający 10-50% pacjentów, wymaga strategii zapobiegawczych. Multimodalne podejście, koncentrujące się na lekach działających na różne mechanizmy bólu i zmniejszające użycie opioidów, jest niezbędne.

Jakie efekty terapeutyczne osiągamy dzięki pregabalinie?

Autorzy badania przeprowadzili kompleksową analizę, oceniając wpływ pregabaliny na kontrolę bólu, zużycie opioidów i zakres ruchu po operacjach endoprotezoplastyki. Badacze zastosowali rygorystyczną metodologię zgodną z wytycznymi PRISMA, przeszukując bazy danych PubMed, Scopus i Cochrane Library. Główne punkty końcowe obejmowały ocenę bólu za pomocą skali VAS, zużycie opioidów oraz zakres ruchu stawu.

“Nasze wyniki wskazują na znaczącą rolę pregabaliny w multimodalnym podejściu do leczenia bólu pooperacyjnego, co jest szczególnie istotne w kontekście obecnego kryzysu opioidowego” – piszą autorzy badania.

Wyniki metaanalizy wykazały, że pregabalina była związana ze znaczącą redukcją bólu pooperacyjnego mierzonego w skali VAS podczas ruchu w 24, 48 i 72 godziny po operacji. W przypadku TKA, pregabalina była bardziej skuteczna w 24 godziny (MD -0,62, 95% CI -1,02 do -0,23), podobnie w przypadku THA (MD -0,80, 95% CI -1,41 do -0,19). W 72 godziny po operacji, pregabalina wykazała znaczącą redukcję bólu zarówno podczas ruchu, jak i w spoczynku.

Co istotne, pregabalina znacząco zmniejszała zużycie opioidów w pierwszych 24, 48 i 72 godzinach po operacji. W 24 godziny po TKA, standaryzowana średnia różnica (SMD) wynosiła -0,50 (95% CI -0,80 do -0,20), a w przypadku THA -0,83 (95% CI -1,34 do -0,32). Redukcja zużycia opioidów utrzymywała się również w kolejnych dniach obserwacji. Jest to szczególnie ważne w kontekście dążenia do ograniczania stosowania opioidów w terapii bólu.

Zakres ruchu (ROM) stawu kolanowego po TKA nie różnił się istotnie między grupami w 24 i 48 godzin po operacji. Jednak w 72 godziny pregabalina była związana ze znaczącą poprawą ROM w porównaniu z grupą placebo (SMD 1,11, 95% CI 0,12 do 2,09). Czy ten efekt utrzymuje się w dłuższym okresie? To pytanie wymaga dalszych badań, gdyż poprawa mobilności ma kluczowe znaczenie dla szybszej rehabilitacji i krótszego pobytu w szpitalu.

Jakie mechanizmy wyjaśniają skuteczność pregabaliny?

W zakresie bezpieczeństwa, pregabalina była związana ze zwiększonym ryzykiem sedacji w 24 i 48 godzin po TKA (OR odpowiednio 2,27 i 2,54) oraz zwiększoną częstością występowania diplopi i niewyraźnego widzenia. Z drugiej strony, zaobserwowano istotne zmniejszenie częstości nudności i wymiotów, co jest ważną korzyścią w kontekście komfortu pacjenta po operacji.

Interesująca okazała się analiza wpływu czasu podania pregabaliny. Rozpoczęcie leczenia pregabaliną co najmniej 24 godziny przed operacją było związane z lepszą kontrolą bólu i mniejszym zużyciem opioidów w 72 godziny po zabiegu. “Rozpoczęcie leczenia pregabaliną nawet do dwóch tygodni przed zabiegiem może poprawić przestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania pregabaliny” – podkreślają autorzy, powołując się na wcześniejsze badania.

Analizując szczegółowo wyniki badania, warto zwrócić uwagę na kilka kluczowych aspektów, które mogą mieć bezpośrednie przełożenie na praktykę kliniczną. Mechanizm działania pregabaliny opiera się na wiązaniu się z podjednostką α2δ-1 kanałów wapniowych zależnych od napięcia, co prowadzi do zmniejszenia uwalniania pobudzających neuroprzekaźników i obniżenia pobudliwości neuronalnej. Ten mechanizm wyjaśnia, dlaczego lek jest skuteczny w modulowaniu transmisji bólu w ośrodkowym układzie nerwowym.

Czy pregabalina jest bezpieczna i skuteczna w praktyce?

Wcześniejsze badania dotyczące wpływu pregabaliny na pooperacyjny ból neuropatyczny po całkowitej endoprotezoplastyce stawów przynosiły mieszane wyniki. Niektórzy autorzy raportowali korzyści krótko- lub długoterminowe, podczas gdy inni obserwowali natychmiastowe korzyści, które nie utrzymywały się dłużej niż sześć tygodni lub trzy miesiące. Jeszcze inni badacze odnotowywali korzystne efekty przy niskich dawkach pregabaliny lub nie stwierdzali żadnych korzyści.

Pregabalina wykazała znaczące korzyści zarówno w operacjach ortopedycznych, jak i nieortopedycznych. W zabiegach ortopedycznych, takich jak operacje kręgosłupa i kończyn górnych, ból jest zmniejszony w skali VAS. Operacja rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego zmniejsza zużycie opioidów i poprawia analgezję w operacjach złamań kości piszczelowej. W operacjach nieortopedycznych skraca hospitalizację w operacjach kardiochirurgicznych, zmniejsza ból neuropatyczny w operacjach raka piersi i łagodzi skutki uboczne opioidów po histerektomii.

W prezentowanej metaanalizie zastosowano rygorystyczną metodologię oceny jakości dowodów za pomocą systemu GRADE. Pewność wyników dotyczących VAS w 24 godziny, zużycia opioidów i ROM była umiarkowana lub wysoka, natomiast w przypadku VAS w 48 i 72 godziny oraz zużycia opioidów w 24 i 48 godziny – niska lub bardzo niska. “Badania wykazały wysokie ryzyko błędu publikacji wykrytego za pomocą wykresów lejkowych, a w mniejszym stopniu poważne niespójności i pośredniość” – zauważają autorzy.

Szczególnie interesujące są wyniki dotyczące wpływu pregabaliny na zakres ruchu po TKA. Choć w 24 i 48 godzin po operacji nie zaobserwowano istotnych różnic, w 72 godziny grupa leczona pregabaliną wykazała znaczącą poprawę zakresu ruchu w porównaniu z grupą nieleczoną, z zauważalną różnicą prawie 10 stopni. Ta poprawa fizjologiczna może wynikać z jej wpływu na zmniejszenie bólu, miejscowego stanu zapalnego i spastyczności mięśni poprzez oddziaływanie na nerwy centralne i obwodowe.

Efektywna kontrola bólu pooperacyjnego bezpośrednio przekłada się na poprawę wczesnej mobilności, co ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania powikłaniom pooperacyjnym, skrócenia czasu hospitalizacji i korzystnego wpływu na koszty. “Zaobserwowano, że regularna kontrola bólu jest krytycznym czynnikiem niepowodzenia wypisu tego samego dnia po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego, co sugeruje zastosowanie pregabaliny lub miejscowych infiltracji jako realnych alternatyw” – podkreślają badacze.

Wczesny wypis i mobilizacja wiążą się z większą satysfakcją pacjentów, co stanowi ważny wskaźnik jakości opieki zdrowotnej. W dobie rosnącego nacisku na optymalizację procesów leczenia i skracanie czasu hospitalizacji, pregabalina może stanowić wartościowe narzędzie wspierające te cele.

Profil bezpieczeństwa pregabaliny wymaga uwagi klinicystów. W przypadkach całkowitej endoprotezoplastyki stawu kolanowego odnotowano zwiększony wskaźnik sedacji, co zostało podkreślone tylko przez Buvanendrana i wsp., którzy zgłosili wzrost pooperacyjnej sedacji i dezorientacji. Zjawisko to można przypisać nagłemu rozpoczęciu stosowania pregabaliny, ponieważ było to jedno z pierwszych badań w tej dziedzinie. Dodatkowo, częstość występowania wymiotów była niższa przy stosowaniu pregabaliny u pacjentów poddawanych TKA w ciągu pierwszych 48 godzin. Nie zaobserwowano istotnych różnic w przerwaniu leczenia z powodu zdarzeń niepożądanych lub jakiejkolwiek innej przyczyny, co sugeruje odpowiedni profil bezpieczeństwa pregabaliny, z ogólnie łagodnymi zdarzeniami niepożądanymi.

Czy znamy optymalną dawkę i czas podania pregabaliny?

Czy można określić optymalną dawkę pregabaliny w kontekście leczenia bólu pooperacyjnego? Ze względu na małą liczbę włączonych badań, w tej metaanalizie nie udało się przeanalizować wpływu dawkowania na bezpieczeństwo lub skuteczność, ani ustalić optymalnej dawki. Wcześniejsza metaanaliza wskazała, że 300 mg pregabaliny, najwyższa dawka stosowana w omawianym badaniu, miała najlepszy profil bezpieczeństwa u pacjentów z fibromialgią. Prawie wszystkie badania stosowały dawkę dobową 150 mg, co uniemożliwiło formalną analizę różnych dawek pregabaliny.

Możliwa była natomiast analiza czasu podania pregabaliny. Wyniki wskazują, że rozpoczęcie stosowania pregabaliny co najmniej jeden dzień do dwóch tygodni przed operacją może być korzystne zarówno dla zmniejszenia bólu pooperacyjnego, jak i zmniejszenia zużycia opioidów w ciągu pierwszych 72 godzin. “Wyniki te są zgodne z wynikami Buvanendrana i wsp., którzy zaobserwowali, że rozpoczęcie leczenia do dwóch tygodni przed zabiegiem może poprawić przestrzeganie zaleceń dotyczących pregabaliny” – zauważają autorzy.

Jakie dalsze kroki w badaniach nad pregabaliną?

Warto również zwrócić uwagę na potencjalne korzyści wynikające z multimodalnego podejścia do leczenia bólu. Chociaż ta metaanaliza koncentrowała się głównie na badaniu izolowanego efektu pregabaliny, niektóre badania obejmowały dodatkowe ramię łączące pregabalinę z innymi lekami, takimi jak celekoksyb, ketamina, deksametazon lub deksmedetomidyna. Ta kombinacja poprawiała pooperacyjne zarządzanie bólem i dawała zadowalające wyniki w analizie poziomów bólu i zużycia opioidów.

Wcześniejsze metaanalizy zgłaszały kilka ograniczeń. Mao i wsp. stwierdzili, że gabapentynoidy zmniejszały zużycie opioidów, chociaż uwzględniono niewiele badań. Dong i wsp. podkreślili bezpieczeństwo gabapentynoidy, szczególnie ich niską częstość występowania nudności i wymiotów, sugerując dodatkową korzyść. Hamilton i wsp. nie zaobserwowali istotnych różnic w kontroli bólu neuropatycznego lub zakresie ruchu między gabapentyną a pregabaliną. Jednak ważne czynniki pozostają niedostatecznie zbadane, takie jak optymalna dawka, kombinacje leków i przyczyny rezygnacji pacjentów. Li i wsp. podkreślili potrzebę dalszych badań nad dawkowaniem w celu poprawy wyników leczenia pregabaliną. Ze względu na kontrowersje dotyczące skuteczności pregabaliny, Clark i wsp. wezwali do ponownej oceny jej roli w pooperacyjnym leczeniu bólu, zauważając, że wiele metaanaliz opiera się na starszych danych z lat 2015-2016. Ponadto, nieodpowiednio leczony pooperacyjny ból neuropatyczny znacząco przyczynia się do globalnych kosztów zdrowotnych, szczególnie w kontekście starzejącego się społeczeństwa i rosnących wydatków na zdrowie związanych z niepełnosprawnością.

Jakie są praktyczne implikacje tych wyników dla lekarzy prowadzących pacjentów po endoprotezoplastyce stawów? Przede wszystkim warto rozważyć włączenie pregabaliny do protokołów leczenia bólu pooperacyjnego, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju przewlekłego bólu neuropatycznego. Rozpoczęcie leczenia przed operacją, najlepiej co najmniej 24 godziny przed zabiegiem, może przynieść lepsze wyniki w zakresie kontroli bólu i redukcji zużycia opioidów.

Należy jednak pamiętać o potencjalnych działaniach niepożądanych, zwłaszcza o zwiększonym ryzyku sedacji i zaburzeń widzenia. Indywidualizacja leczenia i staranne monitorowanie pacjentów, szczególnie w pierwszych dniach po operacji, jest kluczowe dla optymalizacji korzyści i minimalizacji ryzyka.

Metaanaliza ma kilka ograniczeń, które należy wziąć pod uwagę przy interpretacji wyników. Po pierwsze, formalne testy błędu publikacji, takie jak test Eggera, nie mogły być zastosowane ze względu na ograniczenia użytego oprogramowania. Ponadto, reprezentatywność niektórych podgrup w próbie była ograniczona przez niską liczbę dostępnych badań koncentrujących się konkretnie na tych populacjach.

Przyszłe badania powinny raportować odsetek pacjentów, którzy osiągnęli lub nie osiągnęli minimalnej klinicznie istotnej różnicy (MCID). Takie podejście umożliwiłoby bardziej kompleksową ocenę klinicznej istotności tych wyników. Ponadto, jednolitość w raportowaniu zdarzeń niepożądanych była słaba, z różnymi czasami rejestrowania tych zdarzeń w różnych badaniach.

Kolejnym ograniczeniem jest fakt, że główne zmienne były oceniane w krótkim terminie. Dodatkowo, badania nie zawierały raportów na temat zastosowania pooperacyjnej miejscowej infiltracji środkami przeciwzapalnymi lub znieczulającymi, ani nie kontrolowały zmiennych zakłócających, takich jak różne schematy terapeutyczne.

Pomimo tych ograniczeń, pregabalina jawi się jako wartościowy element multimodalnego podejścia do leczenia bólu pooperacyjnego po endoprotezoplastyce stawów. Jej zdolność do zmniejszania zużycia opioidów, poprawy kontroli bólu i zwiększania zakresu ruchu, przy akceptowalnym profilu bezpieczeństwa, czyni ją atrakcyjną opcją dla klinicystów szukających skutecznych strategii zarządzania bólem pooperacyjnym.

Podsumowanie

Pregabalina wykazuje znaczącą skuteczność w leczeniu bólu pooperacyjnego po całkowitej endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego. Metaanaliza obejmująca 1766 pacjentów wykazała, że lek istotnie redukuje ból mierzony w skali VAS oraz zmniejsza zużycie opioidów w pierwszych 72 godzinach po operacji. Szczególnie korzystne efekty obserwowano przy rozpoczęciu terapii co najmniej 24 godziny przed zabiegiem. W kontekście bezpieczeństwa, pregabalina wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sedacji i zaburzeń widzenia, jednak zmniejsza częstość występowania nudności i wymiotów. Mechanizm działania leku opiera się na modulacji kanałów wapniowych, co prowadzi do zmniejszenia uwalniania neuroprzekaźników i obniżenia pobudliwości neuronalnej. Wyniki wskazują na wartościową rolę pregabaliny w multimodalnym podejściu do leczenia bólu pooperacyjnego, szczególnie w kontekście ograniczania stosowania opioidów.

Bibliografia

Ruiz Ibán Miguel Ángel, Oteo-Álvaro Ángel, Miguéns Vázquez Xoán, Ávila José Luís, Ribera Hermann and Pérez-Páramo María. Efficacy and safety of pregabalin for postoperative pain after total hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2025, 20(1), 51-83. DOI: https://doi.org/10.1186/s13018-025-05675-6.