Pregabalina w leczeniu przewlekłego bólu dolnej części pleców – czy warto?

Jakie mechanizmy kryją się za przewlekłym LBP?

Przewlekły ból dolnej części pleców (LBP) jest jednym z najczęstszych schorzeń bólowych i główną przyczyną niepełnosprawności na całym świecie. W 2020 roku problem ten dotyczył aż 619 milionów osób globalnie, a jego złożona patofizjologia może obejmować zarówno mechanizmy nocyceptywne, jak i neuropatyczne, co przyczynia się do heterogenicznej natury tego schorzenia.

W przypadku LBP, ból nocyceptywny powstaje w wyniku aktywacji nocyceptorów unerwiających więzadła, stawy, mięśnie, powięzie i ścięgna w odpowiedzi na uraz tkanek, stan zapalny lub stres biomechaniczny. Neuropatyczny ból pleców opisuje dolegliwości wynikające z bezpośredniego uszkodzenia lub choroby korzeni nerwowych unerwiających kręgosłup i kończyny dolne, a także patologicznego unerwienia uszkodzonych dysków lędźwiowych. Przewlekły LBP jest coraz częściej uznawany za mieszany zespół bólowy, składający się zarówno z komponentów nocyceptywnych, jak i neuropatycznych, przy czym sugeruje się, że komponenty neuropatyczne w przewlekłym LBP mogą być niedostatecznie rozpoznawane, a tym samym nieodpowiednio leczone.

Czy obecne terapie LBP spełniają oczekiwania?

Ten mieszany stan bólowy jest notoryczzie trudny do opanowania i oporny na standardowe leczenie. “Ból jest również związany ze znacznym pogorszeniem jakości życia i prowadzi zarówno do kosztów bezpośrednich, jak i pośrednich” – podkreślają badacze. Badania sugerują, że prawie jedna czwarta osób z LBP cierpi na współistniejące zaburzenia psychiczne, takie jak depresja i lęk, co doprowadziło do zalecania badań przesiewowych w kierunku zaburzeń psychicznych u tych pacjentów. Co więcej, koszty pośrednie związane z leczeniem bólu lędźwiowego mogą sięgać nawet 68% całkowitych kosztów. Same koszty farmakoterapii mogą stanowić nawet 13% całkowitych wydatków związanych z tym schorzeniem, podczas gdy koszty fizjoterapii stanowią do 17%.

Obecne metody leczenia bólu dolnej części pleców, takie jak NLPZ i opioidy, często wiążą się ze znacznymi wadami. NLPZ są związane z istotnymi zagrożeniami dla zdrowia, w tym toksycznością żołądkowo-jelitową, która może powodować znaczne obciążenie ekonomiczne. Większość wytycznych dotyczących leczenia bólu dolnej części pleców zaleca paracetamol jako opcję pierwszego rzutu, a NLPZ (które są łatwo dostępne w różnych typach i markach, zarówno bez recepty, jak i na receptę) jako kolejny wybór, jeśli paracetamol okaże się niewystarczający.

Dodatkowo, przegląd Cochrane wykazał, że opioidy mogą prowadzić do działań niepożądanych, takich jak nudności, bóle głowy, zaparcia i zawroty głowy, które mogą poważnie wpływać na jakość życia pacjenta. Szybka eskalacja epidemii opioidowej ujawnia krytyczne problemy, takie jak uzależnienie i zależność, komplikujące długoterminowe leczenie i zarządzanie. “Ta sytuacja podkreśla pilną potrzebę alternatywnych strategii, aby skutecznie sprostać tym wyzwaniom” – zaznaczają autorzy badania.

Mimo że ostatnie krajowe wytyczne oferowały sprzeczne zalecenia dotyczące roli opioidów w leczeniu przewlekłego LBP, opioidy pozostają szeroko stosowane zarówno w Europie, jak i w Ameryce Północnej. Przedłużone stosowanie opioidów w przewlekłym bólu nienowotworowym odegrało znaczącą rolę w kryzysie opioidowym w Ameryce Północnej, przyczyniając się do wzrostu liczby recept na opioidy, ich pozamedycznego stosowania i związanego z tym wzrostu współczynników umieralności.

Czy pregabalina to nowa nadzieja w leczeniu LBP?

Z tych wszystkich powodów pojawiła się potrzeba poszukiwania większej liczby metod leczenia, które mogłyby zostać włączone do wytycznych klinicznych. Pregabalina wyłania się jako lek w neuropatycznym bólu lędźwiowym ze względu na zdolność do selektywnego wiązania się z podjednostką α2-δ kanałów wapniowych zależnych od napięcia, hamowania napływu wapnia, zmniejszania uwalniania pobudzających neuroprzekaźników i, w konsekwencji, zmniejszania impulsu nerwowego i odczuwania bólu. To działanie molekularne zmniejsza transmisję sygnału bólowego, łagodzi objawy i poprawia funkcjonalność, podkreślając potencjał pregabaliny w leczeniu LBP.

Aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo pregabaliny w leczeniu LBP, badacze przeprowadzili systematyczny przegląd i meta-analizę. Do analizy włączono 18 badań obejmujących łącznie 5000 pacjentów. Większość badań pochodziła z Europy i Azji (po siedem badań). Średni wiek uczestników wahał się od 42,0 do 72,6 lat w grupie przyjmującej pregabalinę.

Czy terapia pregabaliną jest bezpieczna i skuteczna?

Wyniki meta-analizy wykazały, że pregabalina lub kombinacja z pregabaliną (tapentadol lub inna kombinacja) nie wykazała lepszych wyników w zmniejszaniu intensywności bólu po 2 tygodniach w porównaniu z aktywną grupą kontrolną (difenhydramina, tapentadol, tramadol/paracetamol lub inna kombinacja leków). Jednak pregabalina lub kombinacja z pregabaliną znacząco poprawiła poziom bólu po 4 tygodniach obserwacji w porównaniu z aktywnymi kontrolami. Podobne wyniki uzyskano, gdy pregabalinę lub kombinację z pregabaliną analizowano w porównaniu z innymi interwencjami po 6 i 8 tygodniach.

“Nasze wyniki wskazują, że pregabalina jest najbardziej skuteczna w redukcji bólu w okresie od 4 do 8 tygodni leczenia, co sugeruje, że jej pełny efekt terapeutyczny rozwija się stopniowo” – zaznaczają badacze.

Interwencja z pregabaliną wykazała również poprawę poziomu lęku i depresji w różnych punktach końcowych obserwacji w porównaniu z aktywną grupą kontrolną. Co ciekawe, analiza jakości życia przeprowadzona przez sześć badań za pomocą testów EQ-5D i SF-12 wykazała poprawę jakości życia, gdy pacjenci byli leczeni pregabaliną w porównaniu z grupą kontrolną.

Cztery badania analizowały wpływ interwencji z pregabaliną w porównaniu z buprenorfiną, innym lekiem przeciwbólowym lub placebo na zaburzenia snu. Interwencja z pregabaliną wykazała zmniejszenie zaburzeń snu w porównaniu z alternatywnymi metodami leczenia lub placebo. Może to być szczególnie istotne, ponieważ zaburzenia snu często towarzyszą przewlekłemu bólowi i mogą wpływać na ogólny stan zdrowia pacjenta.

Nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic w odniesieniu do działań niepożądanych ocenianych przez pięć z włączonych badań: zawroty głowy, nudności, senność, zaburzenia jelitowe i obrzęki, w przypadku gdy leczenie obejmowało kombinację innych leków z pregabaliną (buprenorfina, limaprost lub gabapentyna) oraz gdy interwencja polegała na stosowaniu samej pregabaliny w porównaniu z aktywną kontrolą.

Czy pregabalina obniża koszty leczenia LBP?

Całkowity koszt leczenia pregabaliną w porównaniu z placebo lub innymi metodami leczenia był analizowany przez cztery badania. Analiza wykazała, że leczenie pregabaliną skutkowało niższymi całkowitymi kosztami na pacjenta na koniec różnych okresów obserwacji (od 12 do 52 tygodni) każdego badania.

Jakie ograniczenia mają obecne badania?

Mimo obiecujących wyników, meta-analiza ma pewne ograniczenia. Głównym ograniczeniem jest niewystarczające raportowanie etiologii bólu i czasu trwania objawów w uwzględnionych badaniach, co prawdopodobnie wpływa na skuteczność pregabaliny i przyczynia się do niespójnych wyników, szczególnie w przypadkach przewlekłych. Występowała również znaczna heterogeniczność w rodzajach ocenianego bólu, z badaniami skupiającymi się na bólu ostrym lub przewlekłym oraz na bólu lędźwiowym z radikulopatią lub bez, co komplikuje bezpośrednie porównania i wpływa na możliwość uogólniania.

Jak wdrożyć wyniki badań w praktyce?

Jakie jest praktyczne znaczenie tych wyników dla lekarzy? “Pregabalina może być szczególnie przydatna w przypadkach, gdy ból ma komponent neuropatyczny” – sugerują autorzy. Może być stosowana zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak tapentadol czy buprenorfina. Szczególną wartość może mieć dla pacjentów cierpiących jednocześnie na zaburzenia snu, lęk czy depresję, które często towarzyszą przewlekłemu bólowi.

Pytanie, które warto zadać, dotyczy optymalnego dawkowania pregabaliny. Czy wyższe dawki są bardziej skuteczne, a może zwiększają ryzyko działań niepożądanych? Przyszłe badania powinny kategoryzować dawkowanie pregabaliny (np. ≤150 mg, 150–300 mg, >300 mg), aby lepiej wyjaśnić potencjalne zależności dawka-odpowiedź.

Podsumowując, pregabalina, podawana jako monoterapia lub w połączeniu z innymi metodami leczenia, wykazała skuteczność w leczeniu LBP. Znaczące korzyści obejmują istotne zmniejszenie bólu (obserwowane od czwartego do ósmego tygodnia obserwacji), a także poprawę związanych z nim objawów, takich jak lęk, depresja, zaburzenia snu i ogólna jakość życia. Dodatkowo, pregabalina wykazała profil bezpieczeństwa porównywalny z tym opisywanym w istniejącej literaturze i podobny do innych alternatyw terapeutycznych, na podstawie analizowanych działań niepożądanych.

Wyniki te należy jednak interpretować ostrożnie ze względu na ogólnie ograniczoną i heterogeniczną jakość dostępnych dowodów, szczególnie niewystarczające raportowanie etiologii bólu i czasu trwania objawów w badaniach. W związku z tym konieczne są dalsze, dobrze zaprojektowane, znormalizowane badania, aby wyjaśnić rolę pregabaliny w różnych podtypach LBP i ustalić optymalne strategie dawkowania.

Podsumowanie

Przewlekły ból dolnej części pleców (LBP) stanowi globalny problem zdrowotny, dotykający 619 milionów osób na świecie. Jest to złożone schorzenie o charakterze mieszanym, łączące komponenty nocyceptywne i neuropatyczne. Obecne metody leczenia, w tym NLPZ i opioidy, często okazują się niewystarczające i wiążą się z istotnymi działaniami niepożądanymi. Pregabalina została zidentyfikowana jako potencjalna alternatywa terapeutyczna, działająca poprzez modulację kanałów wapniowych. Meta-analiza obejmująca 5000 pacjentów wykazała, że lek jest najbardziej skuteczny w redukcji bólu między 4. a 8. tygodniem terapii. Dodatkowo, pregabalina wykazała pozytywny wpływ na jakość życia pacjentów, zmniejszenie zaburzeń snu oraz poziomu lęku i depresji. Profil bezpieczeństwa leku jest porównywalny z innymi opcjami terapeutycznymi, a koszty leczenia są niższe w porównaniu z alternatywnymi metodami. Jednak ze względu na ograniczenia dostępnych badań, szczególnie w zakresie raportowania etiologii bólu i czasu trwania objawów, konieczne są dalsze badania w celu określenia optymalnych strategii dawkowania i roli pregabaliny w różnych podtypach LBP.