Pregabalina w PCNL – skuteczna kontrola bólu przy niskiej dawce

Jakie wyzwania stawia PCNL w kwestii kontroli bólu i lęku?

Pregabalina przed PCNL – 75 mg wystarczy do kontroli bólu, ale nie redukuje lęku przedoperacyjnego

Perkutanna nefrolitotomia (PCNL) jest preferowaną techniką chirurgiczną w leczeniu kamieni nerkowych, umożliwiającą usunięcie nawet dużych złogów odlewowych, które wcześniej wymagały operacji otwartej. Mimo rozwoju mniej inwazyjnych technik (miniperc, mikropcnl), ból pooperacyjny pozostaje istotnym problemem dla pacjentów. “Ból po PCNL może wynikać z różnych źródeł, w tym z utworzenia przezskórnego kanału dostępu przez miąższ nerki, uszkodzenia miąższu, gromadzenia się płynu wokół nerki, ciśnienia w miedniczce nerkowej, bólu dolnej części pleców z powodu drenu nefrostomijnego oraz bólu trzewnego” – wskazują autorzy badania.

Tradycyjne metody kontroli bólu pooperacyjnego, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i opioidy, wiążą się z istotnymi ograniczeniami. NLPZ mogą powodować krwawienia z przewodu pokarmowego, uszkodzenie nerek i zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Opioidy z kolei mogą prowadzić do sedacji, depresji oddechowej i zaparć. Dlatego poszukiwane są alternatywne strategie kontroli bólu, w tym analgezja prewencyjna, zaproponowana przez Ronalda Melzacka i Patricka Walla w 1988 roku, polegająca na podawaniu leków przeciwbólowych przed wystąpieniem bólu.

Lęk przedoperacyjny jest powszechnym objawem psychiatrycznym występującym u wielu pacjentów chirurgicznych. Według przeglądu systematycznego i metaanalizy opublikowanej w 2018 roku, globalna łączna częstość występowania lęku przedoperacyjnego wśród pacjentów chirurgicznych wynosi 48%. Czynniki, które przyczyniają się do lęku przedoperacyjnego, obejmują wiek, płeć, rodzaj operacji i zastosowanie znieczulenia. Choć pewien poziom stresu i lęku jest normalny i adaptacyjny podczas operacji, nieprawidłowa reakcja na stres chirurgiczny może prowadzić do negatywnych skutków, takich jak zwiększona częstość akcji serca, ciśnienie krwi i oddychanie, a także zwiększony ból pooperacyjny, dłuższy pobyt w szpitalu, infekcje, problemy z gojeniem ran oraz powikłania sercowo-naczyniowe, oddechowe i psychiatryczne.

Czy gabapentinoidy mogą zmienić obraz kontroli bólu?

Leki przeciwdrgawkowe, takie jak gabapentyna i pregabalina, wykazują skuteczność w leczeniu bólu neuropatycznego poprzez modulowanie aktywności neuroprzekaźników, w tym kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) i kanałów wapniowych. Pregabalina jest alkilowanym analogiem GABA strukturalnie spokrewnionym z gabapentyną. Oba leki mogą zmniejszać zapotrzebowanie na opioidy, poprawiać kontrolę bólu i ograniczać działania niepożądane związane z opioidami. Dodatkowo, mają potencjalne działanie przeciwlękowe i uspokajające.

Naukowcy z Iranu przeprowadzili badanie, którego celem było określenie, czy podanie pregabaliny przed operacją PCNL zmniejsza lęk przedoperacyjny i ból pooperacyjny oraz ustalenie optymalnej dawki tego leku. W prospektywnym, jednoośrodkowym, podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo wzięło udział 104 pacjentów w wieku 18-60 lat z klasą ASA I lub II. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do czterech grup: otrzymujących placebo, pregabalinę 75 mg, 150 mg lub 300 mg na 2 godziny przed operacją.

Poziom lęku mierzono za pomocą Skali Oceny Lęku Hamiltona (HRSA) przed podaniem leku i bezpośrednio przed rozpoczęciem operacji. Ból pooperacyjny oceniano przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS) w 2, 6, 12 i 24 godziny po zabiegu. Wszystkie operacje zostały przeprowadzone przez ten sam zespół chirurgiczny, z zastosowaniem standardowego protokołu anestezjologicznego. Podczas fazy premedykacji wszyscy pacjenci otrzymali dożylny zastrzyk 2 μg/kg fentanylu i 0,02-0,03 mg/kg midazolamu. Do indukcji znieczulenia ogólnego zastosowano dożylny tiopental sodowy w dawce 4-5 mg/kg. Intubację dotchawiczą przeprowadzono przy użyciu atrakurium jako środka zwiotczającego mięśnie w dawce 0,5 mg/kg. Znieczulenie utrzymywano za pomocą izofluranu i N2O:O2. Wszystkim pacjentom wykonano PCNL z pojedynczym punktem dostępu przy użyciu nefroskopu o rozmiarze 30 Fr i wprowadzono dren nefrostomijny.

Czy pregabalina przynosi oczekiwane efekty?

Wyniki badania przyniosły kilka istotnych obserwacji. Czy pregabalina faktycznie redukuje lęk przedoperacyjny? Wbrew oczekiwaniom, nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w poziomie lęku między grupami otrzymującymi pregabalinę a grupą placebo. Poziom lęku wzrósł we wszystkich grupach przed operacją, co badacze przypisują stresowi związanemu z zabiegiem i obecnością pacjentów na sali operacyjnej.

W zakresie kontroli bólu pooperacyjnego wyniki były bardziej obiecujące. We wszystkich grupach obserwowano zmniejszenie bólu w miarę upływu czasu, jednak pacjenci otrzymujący pregabalinę zgłaszali istotnie niższe poziomy bólu w porównaniu z grupą placebo. Co szczególnie interesujące, nie stwierdzono znaczących różnic w poziomie bólu między grupami otrzymującymi różne dawki pregabaliny (75 mg, 150 mg i 300 mg). “Wszystkie trzy dawki pregabaliny były równie skuteczne w redukcji bólu i nie można stwierdzić, że wyższe dawki pregabaliny (150 mg i 300 mg) miały istotnie większy wpływ na zmniejszenie bólu pooperacyjnego niż niższa dawka pregabaliny (75 mg)” – podkreślają autorzy.

Choć grupa placebo miała większe zużycie morfiny po operacji, zależność ta nie była statystycznie istotna (p=0,095). Nie można zatem wyciągnąć wniosku, że wyższe dawki pregabaliny prowadzą do zmniejszenia zużycia narkotyków po operacji. Do analizy struktury powtarzalnych pomiarów danych kategorycznych dla wyników VAS zastosowano model uogólnionych równań estymacyjnych (GEE) oraz model log-liniowy Poissona. Ostatecznie wybrano najlepszy model z nieustrukturyzowanymi macierzami kowariancji.

Czy wyniki badań potwierdzają skuteczność pregabaliny?

Częstość występowania działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy, nudności, ból głowy, suchość w ustach, drżenie, podwójne widzenie lub niewyraźne widzenie oraz obrzęk naczynioruchowy, była większa w grupach przyjmujących pregabalinę i wzrastała wraz z dawką leku. Statystycznie istotną zależność stwierdzono jednak tylko w przypadku bólu głowy (p=0,0129) i zawrotów głowy (p=0,015).

Jak te wyniki mają się do wcześniejszych badań? W metaanalizie z 2022 roku Xuan i współpracownicy porównali 19 różnych schematów analgezji prewencyjnej, stwierdzając, że schematy zawierające gabapentynę skutecznie zmniejszają ból pooperacyjny, zużycie leków narkotycznych i częstość występowania nudności pooperacyjnych. Z kolei Wang i współpracownicy w metaanalizie z 2017 roku wykazali, że przedoperacyjne podanie pregabaliny skutecznie łagodzi ból, nudności i wymioty po operacji histerektomii.

Jednak nie wszystkie badania przynoszą jednoznaczne wyniki. Choppa i współpracownicy w badaniu z 2022 roku stwierdzili, że podanie 150 mg pregabaliny godzinę przed zabiegiem PCNL znacząco zmniejszyło dysurię wywołaną instrumentacją, ale nie wpłynęło istotnie na ból pooperacyjny. Z kolei Przesmycki i współpracownicy w badaniu z 2011 roku wykazali, że wśród pacjentek poddawanych histerektomii tylko grupa otrzymująca 300 mg pregabaliny miała znacząco niższe wyniki bólu w porównaniu z pozostałymi grupami.

Jak wdrożyć wyniki do praktyki klinicznej?

W ostatnich latach przeprowadzono kilka badań dotyczących wpływu gabapentynoidów, takich jak pregabalina, na poziom lęku pacjentów przed operacją. Przegląd Torres-Gonzáleza i współpracowników z 2020 roku wykazał, że podanie 150 mg pregabaliny przed operacją może zmniejszyć lęk u pacjentów na podstawie wyników 12 badań klinicznych. Jednak inne badania przyniosły sprzeczne rezultaty. Na przykład w randomizowanym badaniu klinicznym opublikowanym w 2023 roku przez Nimmaanrata i współpracowników, ani pregabalina, ani diazepam nie miały znaczącego działania przeciwlękowego w porównaniu z placebo. Analiza przeprowadzona w obecnym badaniu również sugeruje, że prewencyjne podanie pregabaliny nie zmniejsza znacząco poziomu lęku u pacjentów.

Jakie wnioski dla praktyki klinicznej płyną z tego badania? Przede wszystkim, podanie 75 mg pregabaliny przed operacją PCNL wydaje się optymalną strategią kontroli bólu pooperacyjnego. Zwiększenie dawki nie prowadzi do lepszej kontroli bólu, a jedynie zwiększa ryzyko działań niepożądanych. Czy powinniśmy zatem rutynowo stosować pregabalinę przed PCNL? Biorąc pod uwagę jej skuteczność w redukcji bólu pooperacyjnego przy ograniczonych działaniach niepożądanych, wydaje się to rozsądnym podejściem, szczególnie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka bólu pooperacyjnego.

Badanie miało pewne ograniczenia, w tym małą liczebność próby, krótki okres obserwacji, jednoośrodkowy charakter oraz brak analizy intention-to-treat. Potencjalne błędy systematyczne mogły obejmować błąd detekcji, błąd pomiaru i efekt Hawthorne’a. Autorzy sugerują zwiększenie liczebności próby, rekrutację pacjentów z wielu ośrodków, zbieranie bardziej szczegółowych danych o charakterystyce pacjentów, dłuższy okres obserwacji oraz przeprowadzenie analiz wrażliwości w przyszłych badaniach.

Podsumowując, pregabalina w dawce 75 mg podana przed operacją PCNL skutecznie zmniejsza ból pooperacyjny, ale nie wpływa istotnie na poziom lęku przedoperacyjnego. Wyższe dawki nie przynoszą dodatkowych korzyści w zakresie kontroli bólu, a zwiększają ryzyko działań niepożądanych. Wyniki te dostarczają cennych wskazówek dla anestezjologów i urologów zajmujących się pacjentami poddawanymi PCNL, sugerując włączenie niskiej dawki pregabaliny do protokołów przedoperacyjnych w celu poprawy komfortu pacjentów po zabiegu.

Podsumowanie

Badanie kliniczne przeprowadzone na 104 pacjentach poddanych zabiegowi PCNL wykazało, że pregabalina w dawce 75 mg podana przedoperacyjnie skutecznie redukuje ból pooperacyjny. Zwiększanie dawki do 150 mg lub 300 mg nie przynosi dodatkowych korzyści w zakresie kontroli bólu, natomiast zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie bólu głowy i zawrotów głowy. Wbrew oczekiwaniom, pregabalina nie wykazała istotnego wpływu na redukcję lęku przedoperacyjnego, który wzrastał we wszystkich grupach przed operacją. Badanie sugeruje, że niska dawka pregabaliny (75 mg) może być optymalną strategią w kontroli bólu pooperacyjnego po PCNL, oferując korzystny profil bezpieczeństwa przy zachowaniu skuteczności przeciwbólowej.